2025年以來(lái)，市醫(yī)保局始終以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大、二十屆歷次全會(huì)精神和習(xí)近平總書記對(duì)江蘇、蘇州工作重要講話重要指示精神，將習(xí)近平法治思想貫穿醫(yī)保事業(yè)發(fā)展全過(guò)程，嚴(yán)格落實(shí)市委全面依法治市決策部署，錨定醫(yī)療保障中心工作任務(wù)，全面推進(jìn)依法履職，加強(qiáng)法治化規(guī)范化建設(shè)，著力優(yōu)化公共服務(wù)，為全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展筑牢法治根基、營(yíng)造優(yōu)良環(huán)境。具體情況報(bào)告如下：
一、全面落實(shí)主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)
市醫(yī)保局黨組高度重視法治政府建設(shè)工作，主要負(fù)責(zé)人切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，當(dāng)好法治政府建設(shè)的重要組織者、推動(dòng)者、實(shí)踐者，以“關(guān)鍵少數(shù)”帶動(dòng)“絕大多數(shù)”，推動(dòng)法治建設(shè)與醫(yī)保業(yè)務(wù)深度融合、同向發(fā)力。
（一）聚焦統(tǒng)籌謀劃，錨定法治方向。將“提升醫(yī)保法治化水平”等內(nèi)容納入2025年度全市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)，召開(kāi)專題會(huì)議研究制定2025年度醫(yī)療保障法治政府建設(shè)工作要點(diǎn)，明確6個(gè)方面14項(xiàng)具體任務(wù)。充分發(fā)揮主要負(fù)責(zé)人在法治建設(shè)中的核心作用，及時(shí)研究解決法治建設(shè)有關(guān)問(wèn)題，親自謀劃部署法治建設(shè)工作，做到與醫(yī)療保障工作同部署、同推進(jìn)、同落實(shí)。
（二）聚焦責(zé)任落地，強(qiáng)化組織實(shí)施。局主要負(fù)責(zé)人牢固樹立法治思維，不斷健全依法行政工作制度。對(duì)重大決策開(kāi)展、重要文件制定、重要案件處理親自把關(guān)。貫徹落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部“述法”要求，將推進(jìn)法治政府建設(shè)有關(guān)內(nèi)容作為年終述職的重要內(nèi)容，自覺(jué)接受監(jiān)督和考核。
（三）聚焦能力提升，筑牢法治根基。積極推動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)干部尊法學(xué)法守法用法常態(tài)化、制度化。突出對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等重要法律規(guī)范的學(xué)習(xí)，提升全局依法行政意識(shí)和能力。帶頭參與法治培訓(xùn)和法治實(shí)踐活動(dòng)。邀請(qǐng)法律顧問(wèn)開(kāi)展專題輔導(dǎo)2次，切實(shí)提升領(lǐng)導(dǎo)干部運(yùn)用法治思維和法治方式解決問(wèn)題的能力。
二、推進(jìn)法治政府建設(shè)主要舉措和成效
2025年，市醫(yī)保局全面貫徹落實(shí)黨的二十大、二十屆歷次全會(huì)精神和習(xí)近平總書記對(duì)江蘇、蘇州工作重要講話重要指示精神，深入學(xué)習(xí)宣傳習(xí)近平法治思想，全面推進(jìn)依法行政，不斷提升群眾實(shí)實(shí)在在的醫(yī)保獲得感，切實(shí)推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（一）常態(tài)化開(kāi)展學(xué)習(xí)教育。把學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想、依法治國(guó)相關(guān)內(nèi)容、黨內(nèi)法規(guī)及醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)作為黨組中心組學(xué)習(xí)和干部教育培訓(xùn)的重要內(nèi)容。年內(nèi)中心組集體學(xué)法4次，深入學(xué)習(xí)《習(xí)近平法治思想學(xué)習(xí)問(wèn)答》《蘇州市基層法治建設(shè)條例》《中華人民共和國(guó)民法典》實(shí)務(wù)等。結(jié)合“八五”普法計(jì)劃，多形式開(kāi)展學(xué)法培訓(xùn)，依托醫(yī)保講堂、觀看在線庭審、現(xiàn)場(chǎng)警示教育等形式，不斷提升全體工作人員的法治素養(yǎng)。年內(nèi)組織黨性教育6次，業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)6次，執(zhí)法技能培訓(xùn)3次。
（二）優(yōu)化法治化營(yíng)商環(huán)境。嚴(yán)格落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”制度，本年度按計(jì)劃完成對(duì)29家定點(diǎn)零售藥店、3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙隨機(jī)檢查。推進(jìn)“日常+專項(xiàng)”治理，指導(dǎo)開(kāi)展自查自糾，分類實(shí)施監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處兩定機(jī)構(gòu)及參保人員違法違規(guī)行為。織密服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)1家政務(wù)服務(wù)醫(yī)保分中心、11家醫(yī)保公共服務(wù)站、240余家醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)常態(tài)化運(yùn)行。落實(shí)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，34項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)一窗式受理、一網(wǎng)通辦。持續(xù)推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用和“先診療后付費(fèi)”就醫(yī)模式，2025年1—12月，醫(yī)保電子憑證結(jié)算989.03萬(wàn)筆，結(jié)算金額16.51億元；“先診療后付費(fèi)”結(jié)算24.3萬(wàn)筆，結(jié)算金額3496.5萬(wàn)元。
（三）提升行政決策規(guī)范化水平。落實(shí)行政規(guī)范性文件制定監(jiān)督管理規(guī)定，嚴(yán)格按照法定程序和規(guī)范要求開(kāi)展決策、制發(fā)文件，提高醫(yī)療保障法治化水平。組織開(kāi)展現(xiàn)行有效部門規(guī)范性文件的全面清理工作，廢止規(guī)范性文件2件，繼續(xù)有效5件、擬修改2件，均向社會(huì)公開(kāi)。落實(shí)政策文件公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度，將所有政策文件納入審查范圍，涉及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體的政策文件出臺(tái)前嚴(yán)格履行公平競(jìng)爭(zhēng)審查程序。深化法律顧問(wèn)制度，通過(guò)培訓(xùn)指導(dǎo)、會(huì)商研究、法制審核等方式，為簽訂合同、行政執(zhí)法、信訪答復(fù)等方面提供法律服務(wù)45次。
（四）嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。一是扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治。貫徹落實(shí)二十屆中央紀(jì)委四次全會(huì)部署，堅(jiān)持基金監(jiān)管線上線下同步發(fā)力，抓好專項(xiàng)整治攻堅(jiān)行動(dòng)、“百日行動(dòng)”等重點(diǎn)任務(wù)，大力整治違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，大力糾治損害群眾利益的不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題。全年共暫停醫(yī)保協(xié)議/結(jié)算80家、解除68家，行政處罰6例，追回和不予支付違規(guī)金額4194.37萬(wàn)元，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)處理率達(dá)14.38%。聯(lián)合公檢法簽署行刑銜接合作協(xié)議，移送欺詐騙保線索14條，涉及19人，其中4人已判刑。向紀(jì)檢部門移交黨員干部、公職人員問(wèn)題線索8條，1人在審查起訴階段。同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，排查行政、經(jīng)辦層面存在問(wèn)題5個(gè)，并及時(shí)落實(shí)整改舉措，鍛造清正廉潔的醫(yī)保隊(duì)伍。二是加強(qiáng)基金監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)。深入推進(jìn)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，推行證明事項(xiàng)告知承諾制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》和《江蘇省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)表》。涉企“免罰輕罰”清單落實(shí)方面，今年以來(lái)，對(duì)5起涉企一般違法案件適用輕罰清單，涉及金額63.8萬(wàn)元。落實(shí)案件和舉報(bào)線索移交、案卷管理、立卷歸檔等制度。今年辦結(jié)6件行政處罰案件，按規(guī)定做好案卷歸檔工作。三是加強(qiáng)行政執(zhí)法能力建設(shè)。大力推進(jìn)智能監(jiān)管，依托“醫(yī)保智慧眼”監(jiān)測(cè)監(jiān)管平臺(tái)精準(zhǔn)篩查DRG違規(guī)數(shù)據(jù)，審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病案5000余份，追回和不予支付違規(guī)基金1158.39萬(wàn)元。按照上級(jí)部署的規(guī)范涉企行政執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)，我局通過(guò)自查自糾未發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題。
（五）依法有效化解社會(huì)矛盾。深化落實(shí)多渠道糾紛化解工作機(jī)制，依托12345便民服務(wù)熱線、58812393醫(yī)保服務(wù)熱線、高倩委員工作室等渠道，妥善高效處理群眾訴求，全年處辦各類群眾訴求730余件，高效答復(fù)各類咨詢求助5萬(wàn)余個(gè)。加強(qiáng)信訪投訴咨詢及辦件的分析研判，動(dòng)態(tài)關(guān)注舉報(bào)投訴信息，做好解釋引導(dǎo)及處置工作，落實(shí)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴和工作人員旁聽(tīng)庭審制度。
（六）營(yíng)造法治醫(yī)保良好氛圍。“暖心醫(yī)保面對(duì)面”法治服務(wù)進(jìn)基層項(xiàng)目入選張家港市2025年“關(guān)愛(ài)民生法治行”活動(dòng)項(xiàng)目；積極開(kāi)展醫(yī)保宣傳“八走進(jìn)”主題活動(dòng)，深入兩定機(jī)構(gòu)和機(jī)關(guān)、企業(yè)、社區(qū)宣傳醫(yī)保政策、講好醫(yī)保故事，全年累計(jì)開(kāi)展71場(chǎng)、參與超4100人次。依托“海棠解憂·民生面對(duì)面”活動(dòng)，走進(jìn)掛鉤村（社區(qū)）、轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展政策宣講22場(chǎng)次，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，切實(shí)增強(qiáng)群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和認(rèn)同感。通過(guò)今日張家港App“張家港市醫(yī)療保障局”專欄發(fā)布法律法規(guī)解讀、典型案例曝光、政策問(wèn)答等內(nèi)容60余期，不斷增強(qiáng)普法宣傳的實(shí)效性。
（七）自覺(jué)接受監(jiān)督規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。依法接受人大監(jiān)督，自覺(jué)接受人民政協(xié)民主監(jiān)督，及時(shí)辦理政協(xié)委員提案，年內(nèi)辦理政協(xié)提案主辦2件（協(xié)辦4件），全部按時(shí)辦結(jié)，辦結(jié)率、滿意率均達(dá)100%。全面推進(jìn)政務(wù)公開(kāi)，通過(guò)省行政執(zhí)法公示平臺(tái)、市政府門戶網(wǎng)站等，對(duì)行政執(zhí)法信息、醫(yī)保政策文件等內(nèi)容做到法定主動(dòng)公開(kāi)內(nèi)容全部公開(kāi)到位，保障群眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。突出問(wèn)題導(dǎo)向，開(kāi)門聽(tīng)取包括參保群眾、兩定機(jī)構(gòu)、一線窗口和醫(yī)藥企業(yè)的意見(jiàn)建議，自覺(jué)接受群眾監(jiān)督評(píng)判。
三、存在不足
2025年，市醫(yī)保局雖然在法治政府建設(shè)方面取得了一定成效，但對(duì)照法治政府建設(shè)的新任務(wù)、滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)保法治需求方面，仍存在一些差距和不足，主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)：
（一）法治人才隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)。醫(yī)保部門行政執(zhí)法在調(diào)查取證、法律理解適用、程序規(guī)范等方面的能力有待加強(qiáng)；缺乏法律專業(yè)人才、有經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)法人員和具備法律職業(yè)資格的法制審核人員，法治人才隊(duì)伍建設(shè)仍需提速。
（二）普法宣傳效果有待提升。雖然開(kāi)展了一系列法治宣傳活動(dòng)，但普法形式、針對(duì)性、通俗性需要進(jìn)一步提高。集中宣講活動(dòng)多聚焦老年群體，對(duì)中青年、新業(yè)態(tài)從業(yè)者等群體覆蓋力不足，政策宣傳的渠道陣地建設(shè)還需要加強(qiáng)。
（三）法治培訓(xùn)實(shí)效性有待加強(qiáng)。法治培訓(xùn)形式偏重于講授，現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)、案例研討等實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練較少；培訓(xùn)效果跟蹤評(píng)估機(jī)制不健全，難以精準(zhǔn)掌握工作人員學(xué)習(xí)成效。
四、2026年度計(jì)劃安排
2026年，市醫(yī)保局將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想和黨的二十大、二十屆歷次全會(huì)精神，落實(shí)市委全面依法治市決策部署，聚焦法治政府建設(shè)目標(biāo)任務(wù)，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、提質(zhì)效，以更高標(biāo)準(zhǔn)、更實(shí)舉措推進(jìn)法治政府建設(shè)，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供更加堅(jiān)實(shí)的法治保障。重點(diǎn)抓好以下工作：
（一）提升醫(yī)保隊(duì)伍法治素養(yǎng)。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家工作人員學(xué)法用法制度，深化黨組理論中心組學(xué)法、述法等制度，全年專題學(xué)法不少于4次，重點(diǎn)學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想、醫(yī)保領(lǐng)域新出臺(tái)法律法規(guī)和政策文件，提高領(lǐng)導(dǎo)干部法治思維。鼓勵(lì)干部職工考取法律職業(yè)資格，充實(shí)專業(yè)化法治人才隊(duì)伍。深化法律顧問(wèn)制度，將法律顧問(wèn)服務(wù)延伸至行政決策、合同簽訂、行政執(zhí)法、信訪答復(fù)、行政復(fù)議訴訟等各個(gè)領(lǐng)域，提升法治專業(yè)支撐能力。
（二）優(yōu)化精準(zhǔn)普法宣傳體系。深入開(kāi)展醫(yī)保宣傳“八走進(jìn)”等主題活動(dòng)，聚焦中青年、新業(yè)態(tài)從業(yè)者、企業(yè)經(jīng)辦人員等重點(diǎn)群體，開(kāi)展“訂單式”普法服務(wù)，通過(guò)調(diào)研梳理不同群體的醫(yī)保法治需求，定制差異化宣傳內(nèi)容，擴(kuò)大醫(yī)保法律法規(guī)覆蓋面。創(chuàng)新普法形式，進(jìn)一步優(yōu)化“線上+線下”立體宣傳矩陣。落實(shí)“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”責(zé)任制，將普法融入執(zhí)法辦案全過(guò)程，通過(guò)以案釋法增強(qiáng)群眾法治意識(shí)。
（三）強(qiáng)化法治培訓(xùn)實(shí)效。常態(tài)化組織法治培訓(xùn)和執(zhí)法實(shí)務(wù)演練，增加現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)、案例研討、模擬執(zhí)法等實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練環(huán)節(jié)，重點(diǎn)提升執(zhí)法人員法律適用、案件查辦等專業(yè)能力，增強(qiáng)依法執(zhí)政、依法行政的自覺(jué)性和能力。建立培訓(xùn)效果跟蹤評(píng)估機(jī)制，掌握學(xué)習(xí)成效，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的輔導(dǎo)和強(qiáng)化訓(xùn)練。
張家港市醫(yī)療保障局
2026年2月24日
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